パリンジック®の資材申込み受付
資材の個数を選択して頂き、お届け先情報を入力してください。

※医師からパリンジック®を処方されている患者さん／ご家族もしくは医療関係者の方のみがご利用いただけます。
１．廃棄ポーチ（PAL-00012）の必要数を選択してください。
２． パリンジックの治療と体調を記録する日記（PAL-00266）の必要数を選択してください
３．あなたに合った治療法を見つけるシート（PKU-00129）の必要数を選択してください
４．ＰＫＵ疾患啓発まんが（PKU-00117）の必要数を選択してください
５． そらのいろ1（MED-ET-0008）の必要数を選択してください
６． そらのいろ2（MED-ET-0289）の必要数を選択してください
７． パリンジックとは（PAL-00013）の必要数を選択してください
８． パリンジック自己注射ガイドブック（PAL-00038）の必要数を選択してください
９． パリンジック自己注射準備マット（PAL-00046）の必要数を選択してください
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個人情報の取り扱い
１．パリンジック®お申込み受付にあたってご提供いただいた個人情報は，以下の目的でのみ使用いたします。
　ａ．商品の発送
　ｂ．上記に関する連絡
　ｃ．商品やサービスの参考とするための個人を特定しない統計情報の形での利用

２．提供いただいた個人情報は，ご本人の同意がある場合を除いて，第三者に提供されることはありません。ただし，法令の定めがある場合等，当社「プライバシーポリシー」にて定める事由がある場合を除きます。詳しくは当社「プライバシーポリシー」をご覧ください。

※「パリンジック®」は、BioMarin Pharmaceutical Japan株式会社の登録商標または商標です。